【诊疗经过】
1996年3月26日产妇W某（女，25岁）因孕32周+3天，入H市人民医院处产检，H医院知有“妊高症”建议住院保胎治疗，产妇遂于当日入住H医院产科。产妇平素月经规律，末次月经1995年8月12日，预产期1996年5月19日，孕期在H医院处定期产检，未见异常，孕16周左右B超检查提示：双胎，发育正常。此次入院H医院诊断：妊高症，给予降压、解痉、抗感染、输血、对症处理。至4月26日，产妇已孕36周6天，自觉有不规则腹部轻微疼痛，无见红及破水，胎心及胎动正常。H医院当即决定予以催产素引产并给予人工破膜，当日11:00即给予催产素5u+10%GS500ml静滴，具体滴速不详，期间也未见任何观察和处理记录，何时停用也不得而知。4月27日上午10:30，H医院再次给予产妇催产素3u静滴，具体滴速及何时停用不详，也无观察记录表，宫口开张及胎心情况也不得而知。分娩记录记载阵缩开始时间系4月27日3时，宫口开全时间系4月27日12时，13:30因胎儿宫内窘迫，H医院在会阴侧切下予以胎头吸引术下娩出大毛（女），大毛出生时体重2400克，生后苍白窒息，不哭，简单复苏后哭声不畅，低声呻吟，Agpar评4分；10分钟后小毛（女）娩出，Agpar评7分；半小时后拟诊“新生儿缺血缺氧性脑病”均转入儿科。大毛转入儿科时检查：神清，反应极差，不哭，呻吟状，颅骨骨缝重叠，面色苍白，唇周指趾端发绀，双肺底闻及湿性罗音，拥抱反射消失，四肢肌张力低。予以吸氧、保暖、抗炎、营养脑细胞药物及对症治疗。住院期间，大毛又出现双下肢硬肿，予以对症处理，病情稍稳定后于1996年5月6日予以出院，出院时无特殊告知。大毛出生后6个月左右时在当地医院诊断为“脑性瘫”，辗转多家医院治疗，现也一直在家康复治疗，并于2015年再次去北京中国人民武装警察部队总医院寻求干细胞移植治疗。现大毛言语不能，智力差，四肢肌张力高，头颅MRI提示脑室周围白质软化。
【诉讼前期】
该案患儿虽出生后半年即确诊为“脑瘫”，但由于专业信息不对称，加之H医院产科医生告知家属此种情况下系自身因素造成的，系正常现象，与医院诊疗行为没有任何关系。家属也一直没有想过要去诉讼。2015年7月家属带大毛去北京某医院就诊，偶尔得知大毛目前脑瘫可能与当时生产医院的错误接产行为有关，于是开始找到安徽国运律师事务所咨询专业医疗律师，复印病历后于2015年12月16日向法院提起诉讼。


【医疗损害鉴定意见】


该案起诉后，一审法院委托上海某司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，鉴定机构于2016年12月1日召开听证会，2017年2月10日作出如下鉴定分析和鉴定意见：


分析说明：


根据委托人提供的现有鉴定材料（包括民事起诉状、病历资料及医、患双方陈述意见等材料），遵循医学科学原理，依据国内通用诊疗规范等，并遵循法医学因果关系原则，认真审查送鉴材料，听取医、患双方陈述，并参考专家会诊意见，综合分析说明如下：
本鉴定人大毛之母w某于1996年3月26日以“孕33-2周，G3P0，B超示双胎要求保胎”为主诉入住H市人民医院，入院后经相关检查初步诊断为“孕33-2周，G3P0，双胎妊娠，妊娠合并贫血，妊娠高血压综合征。”给予解痉、降压、支持、对症及纠正贫血等治疗，血压渐平稳，血红蛋白上升。4月21日胎膜早破，予以预防性抗感染及地塞米松促胎肺成熟治疗。4月26日孕37-3周，胎膜早破已6天，已出现不规律宫缩，胎心欠佳，水肿+++，尿蛋白++～+++，医院考虑应及时终止妊娠，予以催产素引产。4月26日11AM予10%GS500ml+催产素5u静滴，4月27日10:30予10%GS500ml+催产素3u静滴，于4月27日1:30PM娩出大毛（2400克，Apgar评分5分），1:40PM娩出小毛（2500克，Apgar评分7分）。


大毛于4月27日2PM以“呼吸不畅伴面色苍白半小时”转该院儿科，入院后诊断为新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿吸入性肺炎，早产儿，予以吸氧、降颅压、抗炎等治疗，病情渐好转、平稳，住院期间出现双下肢轻度硬肿，予保暖后硬肿逐渐消退，出院时神清，呼吸平稳，心肺腹（-），四肢肌张力正常。
大毛2015年7月9日病历记载：言语、智力、运动发育迟缓18年余。6个月大时在当地医院诊断为“脑性瘫”，予营养神经药物等治疗。现患者言语不能，智力差，四肢肌张力高。癫痫病史，停用药物约6年。2015年7月10日头颅MRI平扫示：脑室周围白质软化。


（一）关于妊娠高血压综合征


妊娠高血压综合征（简称妊高征）是孕妇特有而又常见的疾病。由于病情轻重不同，对母婴的影响也各异。本病常发生在妊娠24周以后，临床表现为高血压、浮肿、蛋白尿，严重时出现抽搐，昏迷，心、肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。妊高征的治疗原则如下：用药以解痉、降压为主；尽可能及早让孕妇住院治疗，以防病情向严重发展；住院后监测血压、电解质水平、心功能状况、胎儿胎盘功能、胎动计数等；适时终止妊娠，以降低围产儿死亡率。
妊高征对胎儿的影响较大，往往是早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息和死亡的主要原因。在治疗、等待分娩的过程中，胎儿在宫内情况的评估则十分重要。最简单易行而又有临床实用价值的方法为胎动计数。有条件时，最好进行胎儿监测，如NST或OCT等。妊高征患者，经治疗后，在适当时期终止妊娠时极其重要的。
依据本例W某的临床表现和相关检查结果，其轻度妊高征的诊断可以成立，其入院后医院予解痉、降压、支持、对症及纠正贫血等治疗符合临床治疗原则。
（二）关于催产素的应用
临床上催产素常用于引产、子宫收缩乏力时加强宫缩以促进产程进展，以及产后加强宫缩以减少产后子宫出血，恰当地使用催产素是十分重要的环节。
使用催产素静脉滴注的具体方法如下：于5%葡萄糖液1000ml中加催产素5U（或5%葡萄糖液500ml中加催产素2.5U），开始时以每分钟8滴缓慢滴注，然后根据宫缩的反应程度调整滴速，直至每次宫缩持续40—50秒，间隔2—3分钟。应用催产素静滴时，需掌握低浓度、慢速度及专人守护的原则，必须有经过训练、熟悉该药物性质并能处理并发症的医务人员在旁专门观察，定时听胎心，观察并记录宫缩，如发现宫缩过强，应立即调整滴速；如出现痉挛性宫缩或胎心异常，须立即停止滴注。
使用催产素的禁忌症包括：头盆不称，巨大胎儿，异常先露，前置胎盘，早产，子宫过度膨胀（双胎、羊水过多等），胎儿窘迫，有子宫或宫颈手术史。本例W某为双胎妊娠，病历中多次、多处记载有胎儿宫内窘迫，故应用催产素引产的指征并不恰当。
医院于4月26日予催产素5U+10%GS500ml静滴引产，应用催产素的浓度偏高；应用前有胎儿宫内窘迫（4月26日8:30am至10am期间有4次记录有一个胎心听不清）；应用催产素后未见专门的记录，没有滴速记录，没有宫缩持续时间及间隔时间的记录，没有产程进展情况（如宫口扩张、先露高低等）的记录，亦没有何时结束的记录。催产素停止静滴后产程的情况也没有检查记录。
分娩记录记载4月27日3时0分阵缩起始，4月27日12时0分宫口开全，第一产程9小时；而临时医嘱单记载4月27日10:30am再次应用催产素（10%GS500ml+催产素3U）静滴，是应用催产素引产还是加强宫缩，病历中并无记载和说明。此次催产素的浓度仍高于临床建议的浓度，尤其是在产程开始后（产程进展的具体情况不详）、没有宫缩乏力的情况下应用催产素加强宫缩的指征不明确；且应用催产素后仍旧未见专门的记录，没有滴速记录，没有宫缩持续及间隔时间的记录，没有产程进展情况（如宫口扩张、先露高低等）的记录。综上，本例应用催产素不当，存在医疗过错。
此外，本例病历记录多处不一致。如：产前记录单4月21日6:50am记载胎膜“破”；4月26日的病例讨论多处记载“6天前出现胎膜早破”；而分娩记录则记载“人工破膜时间96年4月26日”。产科病史婴儿产时记录记载大女Apgar评分5分；而王毛毛儿科病史记录为系8+月早产儿，自然分娩，胎吸娩出，Apgar评分4分。


（三）关于胎儿宫内窘迫


胎儿在宫内有缺氧现象危及胎儿健康和生命者称为胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫可发生在临产过程中，也可以发生在孕期。发生在临产过程中者可以是孕期者的延续和加重。胎儿宫内窘迫在娩出前未能得到纠正，胎儿娩出后即表现为新生儿窒息。
本例妊高征、贫血是胎儿宫内窘迫的重要原因，而催产素使用不当可使宫缩加强甚至呈持续性收缩，嵌闭子宫血管，减少或阻断胎盘灌注而加重胎儿宫内窘迫，致胎儿娩出后表现为新生儿窒息。
胎儿宫内窘迫临床期的主要变化除胎心率外，羊水的情况（如羊水量、性状等）亦是十分重要的指标。本例4月21日6:50am胎膜早破，但病历中未见对羊水情况的观察记载；4月18日行超声检查后直至分娩，未再行超声检查。
若医院对本例妊高征、贫血、双胎妊娠及胎儿宫内窘迫、胎膜早破等复杂病情予以综合考虑，尽到高度注意义务，对应用催产素的危险后果尽到充分预见和回避的义务，予以行剖宫产术终止妊娠，或可以使宫内窘迫的胎儿尽早脱离不良环境，或可以减轻患儿出生后窒息的程度。故医院选择应用催产素引产、并加强宫缩的不当处置与本例新生儿窒息存在一定的因果关系。
（四）关于新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺血缺氧性脑病是指在围产期窒息缺氧导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列脑病的表现。
新生儿缺氧缺血性脑病的诊断依据包括：1、有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现，如胎动明显减少，胎心变慢，＜100次/分，胎粪污染羊水在III?以上浑浊。2、出生时有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar评分1分钟≤3分，5分钟≤6分；经抢救10分钟后有自主呼吸；需用气管内插管正压呼吸2分钟以上。3、出生12小时捏出现意识障碍、肢体肌张力改变、原始反射异常等神经系统阳性表现。4、病情较重时可由惊厥或频繁发作惊厥，因脑水肿出现囟门张力增高。5、重症病例可出现脑干症状。6、应注意与产伤性颅内出血区别，并需除外宫内感染性脑炎和中枢神经系统先天畸形。
本例病历记载大毛有宫内窘迫史（但具体表现记录不详）；出生时有窒息，Apgar评分4（5）分，生后苍白窒息，不哭，经吸痰、吸出分泌物后，自主呼吸复苏，哭声不畅，低声呻吟，转入儿科查体示神情，反应极差，不哭，呻吟状，皮肤苍白，唇周、指趾端发绀，呼吸浅表，拥抱反射消失，四肢肌张力低。入院后次日四肢肌张力略高，克、布氏征（±）。据此，本例新生儿缺氧缺血性脑病的临床诊断可以成立，临床分度在轻-中度。经治疗后，转入儿科第3天病程记录记载其相应临床症状消失。据此分析，医院对新生儿的救治过程无明显过错。
（五）关于脑性瘫痪及高危因素
脑性瘫痪（简称脑瘫）是小儿出生前到生后一个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍，有时可伴有智力低下、癫痫、行为异常、感知觉障碍等。
结合本例，根据现有资料，大毛6个月大时在当地医院诊断为“脑性瘫”，目前病历记载：言语不能、智力差、运动发育迟缓，四肢肌张力高。头颅MRI平扫示：脑室周围白质软化。
引起脑性瘫痪的原因很多，可发生在出生前、出生时及生后，几乎包括了围生期及新生儿期所有的异常情况，但存在这些因素的小儿并非全部发生脑瘫，故目前临床上只能将这些因素视为可能引发脑瘫的高危因素。出生前母亲妊娠期各种异常情况（如妊高征、贫血等）均为脑瘫的危险因素。出生时较明确的高危因素包括围生期窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤（包括颅内出血）、颅内感染等。
本例大毛母亲系双胎妊娠，孕期妊高征、贫血，大毛系早产儿、低出生体重儿、有宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病，上述原因均可以是其脑瘫的重要高危因素。
（六）关于医疗过错与损害后果的因果关系以及参与程度
综上所述，H市人民医院对W某及大毛的医疗行为存在以下过错：对本例妊高症、贫血、双胎妊娠及胎儿宫内窘迫、胎膜早破等复杂病情没有予以综合考虑，没有尽到高度注意义务，没有使宫内窘迫的胎儿尽早脱离宫内不良环境，对应用催产素的危险后果没有尽到充分预见和回避的义务；应用催产素不当，如指征不明确，药物浓度偏高，应用过程中没有专门的记录，没有滴速记录，没有宫缩持续及间隔时间的记录，没有产程进展情况（如宫口扩张、先露高低等）的记录。医院的上述过错与本例新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病存在一定的因果关系。
本例大毛目前脑瘫系多种高危因素的后果，且上述高危因素中患方自身不利因素亦较多。医院的上述过错与本例新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病存在一定的因果关系，不排除医疗过错与目前损害后果（脑瘫）之间存在一定的因果关系，由于脑瘫的高危因素多且复杂，依据现有材料，目前无法准确评估医疗过错与损害后果之间的参与程度。
鉴定意见：
H市人民医院对W某及被鉴定人大毛的医疗行为存在过错；不排除医疗过错与大毛目前的损害后果（脑瘫）之间存在一定的因果关系。
【精神智力及伤残等鉴定】
1、合肥市精神病医院司法鉴定所对大毛有无精神、智能障碍进行了鉴定，合肥市精神病医院出具合精司鉴所〔2017〕精鉴字第1125号司法鉴定意见书，鉴定意见为：重度精神发育迟滞。
2、安徽同德司法鉴定所出具皖同德〔2017〕临鉴字第F23333号司法鉴定意见书，鉴定意见为：大毛目前患有重度精神发育迟滞，日常生活随时需有人帮助，属二级伤残；护理期、营养期均以24个月为宜；需要完全护理依赖。
【争议焦点】


本案是否超过诉讼时效？

本案鉴定意见不明确，因果关系无法认定，赔偿责任比例如何确定？

本案护理期限如何确定？

【被告辩称】
1、本案至今已超过20年，且患儿在出生后6个月就确诊为“脑性瘫”，损害后果已明确，且患方也无连续治疗病历资料；
2、本案虽经鉴定，但鉴定意见不明确，无法准确评估医疗过错与损害后果之间的参与程度，即患方无证据证明医疗过错行为与患儿目前脑瘫之间存在因果关系，应承担举证不能的后果；
3、无证据证明患儿出生后至目前之间需要护理，该期间护理费不应支持。
【一审判决】
摘选如下：H市人民医院辩称，本案已超过诉讼时效。《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。虽然大毛在出生后半年被确诊为脑性瘫，但其父母并非是具备医疗知识的专业人员，并不知晓该疾病可能与出生时医院诊疗行为有因果关系，当其通过就诊了解到相关医学知识后，即于2015年12月16日，向本院提起诉讼主张权利，故并未超过诉讼时效期间，且亦未超过最长诉讼时效期间，故本院对市人民医院的辩解理由不予采信。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对于司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、安徽同德司法鉴定所、合肥市精神病医院司法鉴定所所作的鉴定意见书，鉴定机构具有相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见与本案具有关联性，虽然H市人民医院对鉴定意见书有异议，认为大毛的损害后果与其诊疗行为无关联性，但未要求重新鉴定，亦未提交相应的反驳证据，故司法鉴定科学技术研究所鉴定中心、安徽同德司法鉴定所对本案所作司鉴中心〔2016〕临鉴字第4284号鉴定意见书、皖同德〔2017〕临鉴字第F23333号司法鉴定意见书可作为本案认定事实的证据使用。根据该鉴定，H市人民医院在对W某及被鉴定人大毛在医疗行为存在过错，不排除医疗过错与大毛目前的损害后果（脑瘫）之间存在一定的因果关系。大毛目前患有重度精神发育迟滞，日常生活随时需有人帮助，属二级伤残；护理期、营养期均以24个月为宜；需要完全护理依赖。
由于司鉴中心〔2016〕临鉴字第4284号鉴定意见书对本案医疗过错与损害后果之间的参与程度未作出准确评估，但已认定存在因果关系，并且明确了市人民医院诊疗行为存在过错，确定了市人民医院应负赔偿责任的事实基础。市人民医院的过错与大毛的损害后果之间的因果关系如何确定，是准确处理本案的关键。根据鉴定机构的意见，造成脑瘫的病因很多：大毛母亲W某系双胎妊娠，孕期有妊高症、贫血，大毛系早产儿、低出生体重儿、有宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病，上述原因均可以是其脑瘫的重要高危因素；市人民医院对W某及大毛的复杂病情没有予以综合考虑，没有尽到高度注意义务，没有使宫内窘迫的胎儿尽早脱离宫内不良环境，对应用催产素的危险后果没有尽到充分预见和回避的义务，应用催产素不当。同时，鉴定意见书认为，本例大毛目前脑瘫系多种高危因素的后果，且上述高危因素中患方自身不利因素亦较多。鉴定机构限于科学技术水平的限制，无法对各种原因进行排除，也无法对相关的因果关系应用排除法一一排除，在无法确定各自作用力的情况下，根据该鉴定意见书的陈述，本院酌定市人民医院对大毛的损害后果承担40%的赔偿责任。
……
护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”对定残前的护理费，考虑大毛的损害后果、参考鉴定机构对后续护理的意见，本院推定其在定残前需要护理依赖，其程度为100%，其护理期间自1996年4月27日大毛出生计算至定残前一日即2018年2月25日，其护理期间为7974天，大毛主张按每天121.5元计算，符合法律规定，本院予以支持，护理费应为968962.5元（7975天×121.5元／天）。关于定残后的护理依赖，考虑到大毛系脑瘫患者，其存活寿命不可知，本院对该费用支持5年，如果大毛在5年后继续健在，其护理依赖费应另行处理，经计算护理依赖费为221980.5元（1827天×121.5元／天）。
……
综上，大毛的各项损失合计1860757元，市人民医院应当赔偿大毛744303元（1860757元×40%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告H市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告大毛医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费等各项损失744303元；
二、驳回原告大毛其他的诉讼请求。
一审判决后，原被告双方均未上诉，判决生效后医院也已及时履行。
陈俊福医疗律师团队案件